Uma das maiores preocupações das famílias de crianças autistas é garantir o tratamento adequado para o desenvolvimento e a qualidade de vida dos filhos.
Mas e quando o médico prescreve um tratamento, terapia ou procedimento que não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS?
O plano de saúde pode simplesmente negar?
Não necessariamente.
O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer, de acordo com a segmentação contratada.
Porém, a legislação brasileira permite, em determinadas situações, a cobertura de tratamentos que não estejam expressamente listados.
O que mudou com a Lei 14.454/2022?
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios para a cobertura de exames e tratamentos que não estão incluídos no Rol da ANS.
Por isso, não é correto afirmar que “se não está no Rol, o plano nunca precisa cobrir”.
O entendimento atual é de taxatividade mitigada: o Rol é, em regra, obrigatório, mas existem situações excepcionais em que um tratamento fora da lista pode ser coberto. O próprio STJ reafirmou esse entendimento em decisões recentes.
E no caso de uma criança autista?
Quando estamos falando de uma criança com Transtorno do Espectro Autista, a análise deve considerar a indicação médica e as necessidades individuais daquele paciente.
O fato de determinado tratamento não aparecer exatamente com aquele nome no Rol da ANS não significa, por si só, que a família perdeu o direito de buscar a cobertura.
É fundamental analisar:
• o diagnóstico da criança;
• a prescrição médica;
• a finalidade do tratamento;
• a existência ou não de alternativas terapêuticas adequadas no Rol;
• as evidências científicas sobre o tratamento;
• as recomendações de órgãos técnicos;
• e as condições específicas do contrato e do plano de saúde.
A Lei 14.454/2022 prevê, entre os critérios para cobertura de procedimentos fora do Rol, a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, além de outras hipóteses relacionadas a recomendações técnicas.
O plano pode escolher outro tratamento no lugar do prescrito?
Essa é uma questão extremamente importante.
A indicação do tratamento deve ser feita pelo profissional que acompanha a criança, considerando suas necessidades clínicas.
O STJ já estabeleceu que a existência de um tratamento no Rol pode afastar a obrigação de custear outro procedimento fora da lista quando houver uma alternativa eficaz, efetiva e segura para aquela finalidade.
Por outro lado, quando não existe substituto terapêutico adequado ou os tratamentos disponíveis já foram esgotados, pode haver possibilidade de cobertura excepcional do procedimento indicado pelo médico.
Ou seja: não basta o plano dizer “esse tratamento não está no Rol da ANS”.
É necessário analisar o caso concreto.
E se o problema for a falta de profissionais na rede credenciada?
Também existe uma diferença importante entre o tratamento não estar no Rol e o tratamento estar coberto, mas o plano não disponibilizar profissional ou estabelecimento adequado.
A ANS determina que, quando não houver profissional ou estabelecimento disponível dentro das condições aplicáveis à cobertura, a operadora deve garantir o acesso ao atendimento em outra localidade, observadas as regras da regulamentação.
O STJ também já reconheceu que a indisponibilidade de profissionais ou vagas na rede credenciada pode ser considerada inexistência do serviço para determinadas finalidades de custeio fora da rede.
Por isso, a família não deve simplesmente aceitar uma negativa sem entender exatamente qual foi o motivo da recusa.
O que fazer diante de uma negativa?
Se o plano negar o tratamento, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com a justificativa apresentada pela operadora.
Também é importante guardar:
• relatório médico;
• prescrição do tratamento;
• diagnóstico;
• plano terapêutico;
• negativa do plano;
• protocolos de atendimento;
• informações sobre a rede credenciada;
• e todos os documentos relacionados ao tratamento.
Esses documentos podem ser fundamentais para avaliar quais medidas podem ser tomadas.
Em alguns casos, a solução pode envolver uma reclamação administrativa. Em outros, diante da urgência e das características do caso, pode ser necessário buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de uma medida judicial.
Seu filho não precisa ficar sem tratamento simplesmente porque o nome da terapia não aparece no Rol
O Rol da ANS é uma referência fundamental para a cobertura dos planos de saúde, mas a análise do direito à assistência não termina necessariamente quando determinado procedimento não aparece na lista.
Cada criança tem necessidades diferentes, e o tratamento deve ser analisado de acordo com a indicação médica, as evidências disponíveis e as regras previstas na legislação.
Se o plano de saúde negou o tratamento prescrito para seu filho, não aceite a negativa sem entender o motivo e verificar quais são os seus direitos.
Informação é o primeiro passo para garantir que uma criança tenha acesso ao tratamento de que realmente precisa.
