A busca por tratamentos adequados para pessoas com TEA (Transtorno do Espectro Autista) tem crescido nos últimos anos, e junto com ela aumentam também as dúvidas sobre o que os planos de saúde podem ou não negar. Entre as maiores preocupações das famílias estão a cobertura da Terapia ABA e do Modelo Denver, dois métodos amplamente utilizados no desenvolvimento infantil.
Mas afinal: o plano pode negar?
A resposta simples é não. Mas existem pontos importantes para entender.
1. O que diz a lei sobre cobertura para TEA?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que todas as operadoras são obrigadas a oferecer cobertura integral para qualquer método ou abordagem indicada pelo profissional responsável, desde que estejam relacionados ao tratamento do autismo.
Isso inclui:
- Terapia ABA
- Modelo Denver
- Fonoaudiologia
- Terapia Ocupacional
- Psicologia
- Psicopedagogia (quando tem finalidade terapêutica)
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já reforçou que o plano não pode limitar o tratamento quando houver prescrição de um profissional habilitado.
2. Por que alguns planos ainda tentam negar ABA e Denver?
Mesmo sendo obrigatório, muitos planos tentam negar usando justificativas como:
- “O método não está no Rol da ANS”
- “Só cobrimos atendimentos convencionais”
- “A abordagem é experimental”
- “O profissional não está credenciado”
Essas negativas são abusivas. A ANS já deixou claro que método e abordagem não podem ser limitados. Se há indicação clínica, o plano deve garantir o tratamento adequado.
Além disso, quando não há rede credenciada suficiente ou disponível, o plano tem duas obrigações:
- Oferecer o profissional habilitado dentro do prazo máximo de atendimento, ou
- Autorizar o reembolso integral do atendimento particular.
3. ABA e Denver têm respaldo científico?
Sim. Ambos são métodos baseados em evidências e amplamente utilizados no tratamento do TEA, inclusive recomendados por profissionais especializados no desenvolvimento infantil.
Portanto, classificá-los como “experimentais” é inconsistente e ilegal.
4. O que fazer se o plano negar o tratamento?
Se houver negativa, a orientação é:
- Solicitar documento formal da negativa por escrito.
- Guardar toda a prescrição médica e relatórios.
- Registrar reclamação na ANS.
- Buscar orientação jurídica especializada para garantir o acesso imediato ao tratamento.
Em muitos casos, uma ação judicial com pedido de liminar garante rapidamente as sessões necessárias.
5. Conclusão
Planos de saúde não podem negar Terapia ABA ou Modelo Denver quando houver indicação profissional. Esses tratamentos são parte essencial do desenvolvimento de crianças com TEA, e limitar a abordagem escolhida pelo profissional é ilegal e abusivo.
Ter informação é o primeiro passo para garantir que nenhum direito seja violado.
