Se você tem um filho ou familiar com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sabe que a continuidade das terapias é o que garante o desenvolvimento e a qualidade de vida. Recentemente, o STJ (Tema 1.295) trouxe uma vitória definitiva: é ilegal e abusivo limitar o número de sessões de terapia para pacientes com autismo.
Aqui está tudo o que você precisa saber de forma clara:
1. O que mudou com essa decisão?
Antigamente, muitos planos de saúde usavam cláusulas contratuais ou normas da ANS para dizer que só cobririam, por exemplo, 18 ou 40 sessões por ano.
Agora a regra é clara:
• A prescrição médica é soberana: Se o médico assistente indicou 40 horas semanais ou sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia ou terapia ocupacional (incluindo o método ABA), o plano deve cobrir.
• Fim do “Teto Financeiro”: O tribunal entendeu que limitar sessões é uma forma disfarçada de economizar dinheiro à custa da saúde da criança, o que fere a natureza do contrato de saúde.
2. Argumentos importantes da Justiça
A decisão, relatada pelo ministro Antonio Carlos Ferreira, trouxe pontos que as famílias podem usar em conversas com os planos:
• Autonomia Médica: Como disse a ministra Daniela Teixeira: “Se o médico diz 40 horas, não vou dizer 20”. Quem decide a intensidade do tratamento é o profissional de saúde que acompanha o paciente, não o burocrata do plano.
• Tratamento Necessário: A saúde suplementar deve cobrir o que for necessário para o controle da enfermidade. Limitar sessões interrompe o desenvolvimento e prejudica a eficácia de tudo o que já foi feito.
3. Existe alguma exceção?
O STJ ressalvou que o plano de saúde pode questionar prescrições que não tenham base científica ou que sejam claramente abusivas. No entanto, isso não pode ser feito por uma regra automática do contrato
Se o plano quiser negar, ele precisa montar uma junta médica técnica para provar que aquele tratamento específico não é adequado. A palavra final deve ser sempre técnica (médica) e nunca apenas contratual.
Passo a Passo: O que fazer se o plano negar?
Se o seu plano de saúde tentar limitar o número de sessões, siga estes passos:
1. Peça a Negativa por Escrito: O plano é obrigado a fornecer o motivo da negativa formalmente.
2. Apresente o Laudo Médico Detalhado: Peça ao médico um laudo que explique a necessidade da carga horária específica e mencione que a interrupção causará retrocesso no desenvolvimento.
3. Cite o Tema 1.295 do STJ: Informe ao plano que já existe uma tese vinculante (ou seja, que todos os tribunais e operadoras devem seguir) proibindo limites quantitativos para TEA.
4. Reclame na ANS e Consumidor.gov: Utilize os canais oficiais de regulação.
5. Ação Judicial (se necessário): Com essa nova decisão, conseguir uma liminar na justiça ficou muito mais rápido e seguro para os advogados especializados.
