Quando os pais recebem a notícia de que o plano de saúde não cobre determinado tratamento para o filho porque ele “não está no Rol da ANS”, a primeira reação costuma ser frustração. Mas calma: isso não significa que não exista solução.
Neste artigo, vamos explicar de forma clara como funciona o Rol da ANS, quais caminhos os pais podem seguir e quais são os direitos garantidos por lei.
1. O que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de tratamentos, exames, consultas e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer.
Ele funciona como uma cobertura mínima obrigatória, e a cada dois anos a ANS atualiza a lista, incluindo novos procedimentos.
2. Se não está no Rol, significa que não tenho direito?
Não. Esse é um dos maiores equívocos.
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol da ANS é taxativo, mas com exceções importantes. Ou seja, o plano de saúde pode negar o que não está na lista, mas não é uma regra absoluta. Existem situações em que o plano é obrigado a custear tratamentos fora do Rol, especialmente quando:
- Não há substituto terapêutico listado pela ANS.
- Existe comprovação científica da eficácia do tratamento.
- Há recomendação médica expressa e fundamentada.
- O tratamento é essencial para a saúde e qualidade de vida do paciente.
3. Meu filho precisa de um tratamento fora do Rol. O que devo fazer?
a) Solicite ao médico um relatório detalhado
Peça ao profissional que acompanha seu filho um documento descrevendo:
- O diagnóstico da criança.
- O histórico de tratamentos já tentados.
- A justificativa médica para a escolha do novo tratamento.
- A importância dessa terapia para o desenvolvimento ou saúde do seu filho.
Esse relatório será a base para qualquer pedido ao plano ou ação judicial.
b) Faça a solicitação formal ao plano de saúde
Entre em contato com a operadora e protocole o pedido, anexando:
- Relatório médico.
- Receitas, se houver.
- Documentos pessoais.
Guarde o número de protocolo. Caso o plano negue, a resposta deve vir por escrito.
c) Em caso de negativa, peça ajuda imediata
Se o plano negar, você pode:
- Reclamar na própria ANS (pelo telefone 0800 701 9656 ou site).
- Procurar um advogado especializado em saúde.
Na maioria dos casos, é possível ingressar com uma ação judicial pedindo a cobertura. Muitas vezes, os juízes concedem liminares rápidas, obrigando o plano a custear o tratamento de imediato.
4. Exemplos comuns em casos de crianças autistas
Muitos pais enfrentam negativas quando solicitam:
- Terapias com métodos específicos (ABA, Denver, Prompt, entre outros).
- Acompanhamento multidisciplinar com carga horária maior que a mínima do Rol.
- Medicamentos de uso contínuo não listados pela ANS.
A jurisprudência tem sido favorável em reconhecer a importância dessas terapias para o desenvolvimento das crianças.
5. Conclusão
O Rol da ANS não deve ser visto como um limite absoluto, mas como um piso de cobertura. Se o tratamento do seu filho não está nele, isso não significa que vocês ficarão sem atendimento.
Com relatório médico bem fundamentado, pedido formal ao plano e, se necessário, a via judicial, é possível garantir o direito ao tratamento adequado.
O mais importante é não desistir diante da primeira negativa. A saúde da criança vem em primeiro lugar, e a lei está do lado das famílias quando o tratamento é essencial.
